A aquisição de um bom plano de saúde se tornou, para
um número expressivo de brasileiros, uma alternativa à ineficiência do sistema público
de saúde. No entanto, o que parece ser solução se transforma em um grande
problema na hora de procurar um atendimento médico, incluindo cirurgias. Para
evitar problemas como este, é importante se informar sobre o serviço
contratado.
A ANS (Agência Nacional de Saúde) é responsável pela
fiscalização dos convênios e planos. Caso haja irregularidades, o órgão pode
atuar para que o consumidor não seja lesado. Vários procedimentos são obrigatórios
para quem tem plano de saúde e a empresa não pode se recusar a realizar o
atendimento.
Veja quais são os procedimentos obrigatórios No
entanto, vários aspectos devem ser analisados antes de contratar um serviço. De
acordo com a ANS, a primeira medida é verificar se o plano de saúde tem
cobertura hospitalar, pois somente este dá direito a internações ou cirurgias.
Cirurgia
Quem já possui plano de saúde e precisa se submeter
a alguma cirurgia deve também verificar a data de adesão. A ANS pode intervir apenas
em serviços contratados a partir de janeiro de 1999. Ou seja: nos contratos
anteriores a esta data, a empresa só é obrigada a cobrir procedimentos
previstos no documento assinado pelo cliente.
O consumidor que se sentir lesado pode fazer a
denúncia à ANS pelo telefone 0800 701 9656. O órgão entra em contato com a
operadora, que tem cinco dias para fazer a cirurgia. Caso este prazo seja ultrapassado,
a empresa pode ser multada em até R$ 80 mil.
Em casos emergenciais, segundo a ANS, o hospital
realiza o procedimento e a operadora é chamada posteriormente para custear o serviço.
Na Justiça
Muitas vezes, o consumidor precisa ir à Justiça para
garantir o atendimento ou ser ressarcido por danos financeiros e morais.
O advogado Carlo Frederico Müller, membro efetivo da
comissão de Direitos Humanos da OAB-SP, aponta alguns casos de desrespeito ao cliente
comumente praticados pelas operadoras.
Se um plano prevê algum tipo de cirurgia ou
tratamento, ele deve ser feito de forma integral. A empresa não pode criar
limitação de serviço, explica.
O advogado explica que o fato ocorre com frequência
em cirurgias ortopédicas.
‘Alguns planos autorizam a operação, mas não o uso
de peças, como placas de titânio. Isto é incorreto. Se o plano prevê tratamento
de ortopedia, este deve ser feito integralmente.’
Recomendações
Müller também aponta algumas precauções que podem
ser tomadas antes de assinar um contrato. ‘O ideal é, ao assinar o contrato,
deixar escrito que não concorda com diversas cláusulas, mas não pode mudá-las.
Isso pode te ajudar na hora de exigir um determinado tratamento’.
O advogado também adverte para uma prática comum por
parte dos vendedores de planos. "Hoje, um corretor te traz uma apólice,
você assina e não fica com a cópia do contrato. É preciso pedir para que ele escreva
tudo o que lhe prometeu e assine. Assim, a operadora é obrigada a atender tudo
o que está ali".
Cirurgias estéticas
Uma postura freqüente de algumas operadoras é
recusar a cobrir alguma cirurgia sob a alegação de que elas são apenas
estéticas.
Quem passa por este problema é o jornalista Pedro
Fernandes, que tenta desde 2009 realizar uma ginecomastia.
Após tentar se submeter ao procedimento, sem
sucesso, ele trocou de plano. ‘Contratei outra operadora, a Amil, onde um amigo
meu conseguiu fazer a cirurgia. Resolvi procurar uma médica especialista em
mamas e de cara ela falou que seria simples conseguir aprovação do convênio´.
No entanto, mesmo possuindo um plano hospitalar a
cirurgia foi recusada, pelo mesmo motivo da anterior.
‘A empresa finge que nada
existiu, afinal a Justiça contra eles demora anos. Eles esperam que a pessoa
possa desistir e ter que conviver com o seu problema´.
Müller diz que este argumento pode ser contestado na
Justiça. ‘O consumidor precisa colher provas de que a cirurgia foi solicitada
pelo médico por motivo de saúde´. Ele lembra que há também implicações psicológicas
que influem na necessidade de realizar a operação.
Ele cita alguns exemplos. ‘Muitas mulheres solicitam
cirurgia de redução de seios por causa de problemas na coluna provocados pelo peso.
Ou então precisam retirar um tumor´.
O advogado ainda lembra que alguns planos prevêem
cirurgias estéticas. ‘Neste caso, a operadora é obrigada a realizar o procedimento´.
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