A Unimed Maringá e o Hospital e Maternidade
São Marcos foram condenados, solidariamente, a ressarcirem uma usuária do plano
de saúde das despesas efetuadas com a cirurgia de seu filho R.L., bem como a
pagarem-lhe uma indenização, por dano moral, no valor de R$ 6.000,00.
Essa decisão da 9.ª Câmara Cível do
Tribunal de Justiça do Paraná, por unanimidade de votos, reformou, em parte, a
sentença do Juízo da 5.ª Vara Cível da Comarca de Maringá.
Narra a autora (mãe da criança),
nos autos, que, por causa de um acidente sofrido na escola, seu filho fraturou
o nariz, o que lhe causou desvio do septo. Por essa razão precisava ele
submeter-se a um procedimento cirúrgico composto de duas fases: uma interna,
denominada turbinectomia bilateral, e outra externa, denominada rinoplastia
reparadora.
Disse também a autora que a Unimed
Maringá se negou a custear o segundo procedimento (rinoplastia) sob o argumento
de que o plano não previa o custeio de procedimentos clínicos ou cirúrgicos de
natureza estética. Com isso não concordou a autora, pois, no caso de seu filho,
a rinoplastia destinava-se a corrigir o desvio do septo, não podendo, portanto,
ser entendida como cirurgia estética, e sim funcional.
Por sugestão médica, encaminhou seu
filho para fazer ambas as cirurgias, uma delas (turbinectomia bilateral)
coberta pelo plano e saúde, e a outra (rinoplastia) paga diretamente ao
Hospital São Marcos, o qual, segundo a autora, recusou-se, na véspera das
cirurgias, a encaminhar a documentação à Unimed.
Em agravo retido, a Unimed Maringá,
procurando se eximir do dever de custear as despesas das cirurgias, disse que a
responsabilidade para responder pela não autorização do procedimento era da
operadora com a qual o usuário contratou o plano, ou seja, a Unimed Curitiba.
Rechaçando esse argumento,
asseverou a relatora do recurso de apelação, desembargadora Rosana Amara Girardi Fachin: "[...] um dos fatores, que, sem
dúvida, torna atrativa a contratação da UNIMED como prestadora de serviços de
saúde, é a abrangência da cobertura em todo o território nacional, tanto que no
site da UNIMED na internet, destaca-se a criação do Complexo Empresarial
Cooperativo UNIMED constituído por todas as UNIMEDs do país e diversas empresas
criadas para oferecer suporte a elas, por meio de serviços desenvolvidos para
agilizar e aperfeiçoar o atendimento, ou seja, há, verdadeiramente, a aparência
de ser a UNIMED unificada em todo o Brasil.
E acrescentou a relatora:
"Ademais, consta do Contrato de Prestação de Serviços Médicos, de
Diagnóstico e Terapia e Hospitalares, em sua Cláusula 12ª, que os serviços
serão prestados pela contratada e por todas as cooperativas médicas que
integram o Sistema Nacional UNIMED".
"Dessa forma, se a UNIMED se
aproveita dessa grande estrutura unificada para captar clientes, não pode, no
momento de prestar o serviço ou responder pela quebra do contrato, alegar não
ter a unidade que aparenta ter, devendo, pois, responder pela confiança que
despertou e transmitiu ao cliente no sentido de que ele será igualmente
atendido em qualquer lugar do país", acrescentou.
No que diz respeito à cobertura
securitária, consignou a relatora: "Em relação ao procedimento interno –
Turbinectomia bilateral, não existe controvérsia a ser dirimida, pois houve a
cobertura securitária postulada. Em contrapartida, o Plano de Saúde não
autorizou o segundo procedimento – Rinoplastia Reparadora, sob o argumento de
se eximir de custear procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
Em face dessa negativa, o médico do beneficiário, emitiu nova Guia de Prestação
de Serviços, requerendo a liberação da RINOSEPTOPLASTIA FUNCIONAL, pois
constatou que o paciente era portador também de desvio de septo, logo não se
tratava de procedimento estético, contudo, a UNIMED manteve a negativa de
cobertura após reanálise".
Além disso, a relatora apontou
também a cláusula 57, inciso VIII, do contrato, que dispõe: "Estão excluídas de cobertura deste
contrato: (...); VIII. Cirurgias plásticas, exceto as reparadoras,
decorrentes de acidentes ocorridos na vigência deste contrato (vigência esta
considerada para o usuário), e que estejam causando problemas funcionais;".
"Desse modo, mostra-se
ilegítima a não autorização do procedimento rinoseptoplastia pela Apelada UNIMED, porque comprovado
o seu caráter funcional [...]", concluiu a relatora.
O Hospital e Maternidade São Marcos também
foi condenado porque, segundo a desembargadora relatora, "a
responsabilidade pela indenização dos danos é solidária entre os integrantes da
cadeira de fornecimento do serviço, consoante as regras do parágrafo único do
art. 7º e § 1º do art. 25 do CDC [Código de Defesa do Consumidor]".
(Apelação Cível n.º 813716-4)
