Plano de saúde condenado em danos morais por negar cobertura!

O plano de saúde que se nega a cobrir o tratamento do segurado pode ter que indenizá-lo por danos morais, em razão do sofrimento psicológico acrescentado à doença. Em decisão unânime, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) condenou a Unimed Porto Alegre a pagar indenização de R$ 10 mil por danos morais a uma segurada que havia sido submetida a cirurgia de urgência para retirada de vesícula biliar. Três dias após a operação, o plano de saúde negou-se a cobrir as despesas.

A Justiça do Rio Grande do Sul condenou a Unimed a pagar pelas despesas médico-hospitalares, por entender que, em situações de urgência ou emergência, a carência é de apenas 24 horas, independentemente de prazos maiores previstos no contrato. Esta garantia é dada pela Lei n. 9.656, de 1998. Porém, tanto na primeira instância quanto no Tribunal de Justiça, a segurada teve negado seu pedido de indenização por danos morais, os quais só vieram a ser reconhecidos quando o caso chegou ao STJ.

A jurisprudência deste Tribunal vem reconhecendo que a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado, diz a ministra Nancy Andrighi, relatora do processo na corte superior. Pesou contra a Unimed a circunstância de que a negativa de cobertura, além de ilegal, aconteceu após a realização da cirurgia, quando a paciente estava em recuperação e de repente se viu envolvida pelas preocupações com a conta do hospital.

Fonte: STJ (www.stj.jus.br)

 

STJ suspende reajuste de plano de saúde por mudança em faixa etária!

Liminar garante a uma segurada da Unimed, em Campo Grande, capital do Mato Grosso do Sul, o uso de plano de saúde sem reajuste pela mudança de idade. A decisão é do presidente do Superior Tribunal de Justiça, ministro Ari Pargendler.

De acordo com o processo, a consumidora recebeu um reajuste de quase 100% no valor do plano de saúde, após completar 50 anos. Ela entrou com recurso alegando que a cláusula que prevê esse reajuste é abusiva. A segurada demonstrou, necessitar de acompanhamento médico, mas a Unimed tem se negado a arcar com as despesas. E sem conseguir pagar as parcelas, a segurada recebeu ameaças de cancelamento do plano de saúde.

O presidente do STJ, concedeu a liminar pois considerou que a justiça local não se manifestou sobre o índice abusivo de reajuste para quem completa 50 anos de idade. O mérito do recurso ainda será julgado pela Terceira Turma do Tribunal, com a relatoria do ministro Sidnei Beneti.

Fonte: STJ – 12.01.2012 (www.stj.jus.br)

Beneficiária garante devolução pelo plano de saúde de valor pago a hospital!

Permaneceu no hospital por sete dias que resultou em uma despesa de R$ 34.264 reais

Uma mãe conseguiu na Justiça o direito a reembolso do valor pago a um hospital onde o filho tinha sido internado após um acidente grave. O plano de saúde Santa Luzia Assistência Medica - SLAM que afirma não ter convênio com a instituição de saúde onde ocorreu o tratamento terá que devolver R$ 34 mil a beneficiária. A decisão é da 18ª Vara Civil de Brasília e cabe recurso.

Na ação, a autora ressalta que seu filho foi levado ao Hospital Santa Lúcia em Brasília após um acidente enquanto andava a cavalo. No momento da internação, a beneficiária precisou assinar um contrato de prestação de serviço médico hospitalar e emitir dois cheques no valor de R$ 10 mil. Informa que o SLAM não cobria o Hospital Santa Lúcia e, por isso, tentou a transferência para o Hospital Santa Luzia, mas foi impedida por orientação médica.

Afirma que tentou por várias vezes junto à Assistência Médica a restituição do valor pago ao Santa Lúcia, mas não teve êxito. O SLAM reafirmou que o hospital Santa Lúcia não era credenciado e também estava na mesma região geográfica do Hospital Santa Luzia. Diante da angústia de saber que seu filho estava entre a vida e a morte, e o plano de saúde se negava a pagar as despesas médicas, pediu R$ 10 mil pelos danos morais.

Em contestação, o Santa Luzia Assistência Medica alegou que teve ciência do pedido somente 4 dias após a internação do filho da autora. Informou à requerente que não seria possível pagar a entidade hospitalar que não integra a rede credenciada e que, embora haja previsão legal e contratual referente ao reembolso, a requerente não providenciou a documentação necessária.

Afirma ainda que, caso preenchidos os requisitos legais, o valor a ser reembolsado deve observar a tabela referenciada de procedimentos da operadora e não ao valor pago pela autora. Destaca que não incidiu em qualquer ilegalidade e sua atitude não foi abusiva, portanto, não há o que se falar em danos morais. Pediu a improcedência dos pedidos e requereu que a beneficiária apresentasse em juízo a documentação exigida no procedimento do reembolso.

No mérito da decisão o juiz define: "o contrato celebrado entre o autor e o plano de saúde tem natureza jurídica de relação de consumo. Mesmo em se considerando que obedeça às normas disciplinadoras dos planos, em especial a Lei nº 9.656/98, a matéria versada nestes autos não afasta a aplicação das disposições constantes da Lei nº 8.078/90, por se tratar de prestação de serviços médicos, fazendo incidir, in casu, a legislação de proteção e defesa do consumidor".


Fonte: TJ/DF - 20.01.2012

Após 30 anos de contrato, reajuste de 80% no plano de saúde é nulo!

A 3ª Câmara de Direito Civil do TJ manteve decisão da 2ª Vara Cível de Curitibanos, que garantiu a Gentil Ribeiro Filho o direito de permanecer no plano de saúde contratado sem ter as mensalidades reajustadas em mais de 80%.

O autor é cliente da Unimed há mais de 30 anos, e recebeu a notícia do novo valor no mês em que completou sessenta anos. Em agosto de 2010, Gentil pagou R$ 448 ao plano de saúde. Em setembro, a fatura foi emitida no valor de R$ 727,32. A alegação da empresa foi que, diante da mudança de faixa etária, o contrato assinado pelas partes teve de sofrer um reajuste de 80,85%, mais a readequação anual de 6,75%. Além disso, a Unimed pleiteou a não aplicação do Estatuto do Idoso, que veda tais reajustes, em virtude de o contrato ter sido assinado antes da vigência dessa lei.

Para os desembargadores, a seguradora não pode impor ao usuário um reajuste exorbitante como condição para renovação do contrato, o que forçaria o autor a aceitar os valores ou a procurar outra empresa e se sujeitar novamente aos prazo de carência. Deste modo, conforme os ditames do Estatuto do Idoso e do Código de Defesa do Consumidor, e aplicando-se o princípio da boa-fé objetiva entre as partes, a cláusula que determinava o reajuste foi declarada nula.

Segundo o juiz de segundo grau Saul Steil, "não se pode admitir que o segurado que renova ininterruptamente o contrato por vários anos, quando atingir uma idade de maior incidência de fragilidades, tenha simplesmente manifestada a recusa a renovação da contratação, ou seja, surpreendido com a comunicação de não mais interessar a renovação, ou que a renovação somente ocorrerá caso aceito o reajuste por faixa etária imposto pela operadora". A decisão da câmara foi unânime. (Apelação Cível n. 2011.084554-9)

Fonte: TJ/SC – 20.01.2012

Paciente com câncer é quem mais vai à Justiça contra planos!

A comerciante Márcia Rasmussen Ramos, 59, pagou por mais de dez anos seu plano da SulAmérica sem utilizá-lo.

Até que em 2007, detectou um câncer no seio e ouviu da empresa que a radioterapia prescrita pelo médico não seria paga, pois não estava no rol de coberturas obrigatórias da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Ela teve que recorrer à Justiça e, de posse de uma liminar, garantiu o tratamento.

Um levantamento do pesquisador Mário Scheffer, do Departamento de Medicina Preventiva da USP, mostra que o que aconteceu com Márcia não é incomum.

Pacientes com câncer, normalmente submetidos a tratamentos mais caros, são os que mais movem ações judiciais contra as operadoras de saúde no Estado de SP.

Ele analisou 782 ações relacionadas à negativa de cobertura julgadas em segunda instância pelo Tribunal de Justiça de SP em 2009 e 2010.

Das 596 que identificavam a doença excluída, 218 (36%) eram relativas a câncer.

Doenças do aparelho circulatório, maior causa de óbito, apareceram com 19,46%.

Quimioterapia e radioterapia são o grupo de procedimentos mais negado, seguido das cirurgias (incluindo todas as outras doenças).

São casos como o de uma mulher que teve as sessões de quimioterapia interrompidas antes de o tratamento acabar, para que o plano avaliasse se estavam "surtindo efeito".

A conduta foi considerada abusiva pela Justiça, que deu ganho de causa à usuária.

JUSTIÇA FAVORÁVEL

A mesma decisão foi tomada em 88% dos acórdãos analisados por Scheffer. Para ele, que já fez pesquisa similar no passado, as decisões na Justiça favoráveis ao usuário parecem estar aumentando.

Mesmo nos casos de procedimentos que não constam do rol da ANS. Em muitos acórdãos, os desembargadores argumentam que cabe ao médico, e não à seguradora, eleger tratamento adequado.

Para o advogado especialista em saúde Julius Conforti, as operadoras contam "com a inércia e a ignorância do consumidor". Negam a cobertura na esperança de que muitos pacientes paguem do próprio bolso o tratamento.

Muitos também acabam recorrendo ao SUS (Sistema Único de Saúde). No Icesp (Instituto do Câncer de São Paulo Octavio Frias de Oliveira), 25% dos pacientes que recebem atendimento têm planos de saúde, de acordo com o governo de São Paulo.

OUTRO LADO

A Federação Nacional de Saúde Suplementar disse que os procedimentos previstos em contrato são autorizados.

A SulAmérica reiterou que o procedimento de Márcia Rasmussen Ramos não está no rol da ANS --assim como o Bradesco, disse que não comentaria a pesquisa por não conhecê-la.

Amil e Medial disseram que a análise é feita seguindo normas vigentes. A Unimed não respondeu.

Fonte - Folha.com (http://www1.folha.uol.com.br)

Beneficiária que não conseguiu cobertura de plano de saúde será indenizada!

Uma beneficiária da Assistência Médica Internacional SA AMIL, impedida de utilizar o plano de saúde para realização de uma cirurgia de emergência será indenizada em R$ 10 mil. A empresa de assistência a saúde se defendeu ao alegar que o contrato com a cliente havia sido cancelado por falta de pagamento. A decisão é do juiz da 2ª Vara Civil de Brasília e cabe recurso.

Na ação, a autora afirma que mantinha contrato com a AMIL desde julho de 2010 e tem um filho como dependente. Segundo a beneficiária, em 2001 atrasou o pagamento da mensalidade, o que gerou a suspensão do plano. Mas, em abril do mesmo ano quitou a dívida e foi informada que o plano seria restabelecido em 15 dias.

A autora narra que necessitou realizar uma cirurgia de emergência no rim direito, mas, ao solicitar a autorização do plano de saúde para o procedimento cirúrgico, teve o pedido negado sob o argumento de que a cobertura estava cancelada. Afirma que a Amil não havia enviado nenhuma correspondência informando o cancelamento de seu plano pela falta de pagamento.

A Assistência Médica Internacional SA AMIL contestou a ação, alegando que a autora não pagava pontualmente as prestações contratuais e que informou à beneficiária sobre o cancelamento do contrato. Afirma que mesmo sabendo que a cobertura do plano não tinha mais validade, a autora continuou efetuando os pagamentos dos boletos que se encontravam em seu poder.

Para decidir, o julgador destacou a Lei n. 9.656/98 que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. O art. 13, parágrafo único, inciso II, assim estipula: "Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

No entendimento do juiz, quando se espera uma solução da empresa contratada na fila de espera entre a vida e a morte, ou tendo a situação física agravada a cada minuto - detém dinâmica diferente."A espera da solução burocrática pode ser caracterizada como mero aborrecimento em outros contextos, mas não quando o bem da vida tutelado é a saúde, direito constitucional, público e subjetivo de todos" destacou.

Fonte – TJ/DF – 10.01.2012

TJRN nega recurso e Estado deve fornecer medicamento!

Os desembargadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça (TJRN) negaram provimento a um recurso interposto pelo Estado do Rio Grande do Norte que foi condenado ao fornecimento do medicamento de nome Revatio 20 mg, a uma portadora de esclerodermia com friborse pulmonar, doença esta que evoluiu para hipertensão pulmonar severa, asma e diabetes mellitus.

A decisão anterior havia sido proferida pelo juiz da 5ª Vara da Fazenda Pública de Natal, Luiz Alberto Dantas Filho. A paciente asseverou, quando do pedido, que necessita do uso dos medicamentos necessários ao tratamento de suas patologias e que não obteve êxito ao solicitá-los perante à Unicat (Unidade Central de Agentes Terapêuticos).

O magistrado destacou, ao proferir a sentença de primeiro grau, que se existe nos autos parecer assinado por profissional de medicina, no qual encontra-se atestada a doença e prescritos os medicamentos, não há que se falar em necessidade de perícia, conforme solicitou o Estado.

A assistência à saúde, direito constitucional do cidadão, é dever do Estado, devendo sua execução ser efetivada de forma universal e integral, abrangendo os tratamentos terapêuticos e farmacêuticos em todos os seus níveis de complexidade, observou Luiz Alberto Dantas. Os desembargadores da 1ª Câmara Cível afirmaram ser desnecessária qualquer modificação na sentença do juiz.

Fonte – TJ/RN – 19.01.2012