Unimed Maringá e Hospital e Maternidade São Marcos são condenados a indenizar, solidariamente, a mãe de uma criança que se submeteu a cirurgia após fraturar o nariz!

A Unimed Maringá e o Hospital e Maternidade São Marcos foram condenados, solidariamente, a ressarcirem uma usuária do plano de saúde das despesas efetuadas com a cirurgia de seu filho R.L., bem como a pagarem-lhe uma indenização, por dano moral, no valor de R$ 6.000,00.

Essa decisão da 9.ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná, por unanimidade de votos, reformou, em parte, a sentença do Juízo da 5.ª Vara Cível da Comarca de Maringá.

Narra a autora (mãe da criança), nos autos, que, por causa de um acidente sofrido na escola, seu filho fraturou o nariz, o que lhe causou desvio do septo. Por essa razão precisava ele submeter-se a um procedimento cirúrgico composto de duas fases: uma interna, denominada turbinectomia bilateral, e outra externa, denominada rinoplastia reparadora.

Disse também a autora que a Unimed Maringá se negou a custear o segundo procedimento (rinoplastia) sob o argumento de que o plano não previa o custeio de procedimentos clínicos ou cirúrgicos de natureza estética. Com isso não concordou a autora, pois, no caso de seu filho, a rinoplastia destinava-se a corrigir o desvio do septo, não podendo, portanto, ser entendida como cirurgia estética, e sim funcional.

Por sugestão médica, encaminhou seu filho para fazer ambas as cirurgias, uma delas (turbinectomia bilateral) coberta pelo plano e saúde, e a outra (rinoplastia) paga diretamente ao Hospital São Marcos, o qual, segundo a autora, recusou-se, na véspera das cirurgias, a encaminhar a documentação à Unimed.

Em agravo retido, a Unimed Maringá, procurando se eximir do dever de custear as despesas das cirurgias, disse que a responsabilidade para responder pela não autorização do procedimento era da operadora com a qual o usuário contratou o plano, ou seja, a Unimed Curitiba.

Rechaçando esse argumento, asseverou a relatora do recurso de apelação, desembargadora Rosana Amara Girardi Fachin: "[...] um dos fatores, que, sem dúvida, torna atrativa a contratação da UNIMED como prestadora de serviços de saúde, é a abrangência da cobertura em todo o território nacional, tanto que no site da UNIMED na internet, destaca-se a criação do Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED constituído por todas as UNIMEDs do país e diversas empresas criadas para oferecer suporte a elas, por meio de serviços desenvolvidos para agilizar e aperfeiçoar o atendimento, ou seja, há, verdadeiramente, a aparência de ser a UNIMED unificada em todo o Brasil.

E acrescentou a relatora: "Ademais, consta do Contrato de Prestação de Serviços Médicos, de Diagnóstico e Terapia e Hospitalares, em sua Cláusula 12ª, que os serviços serão prestados pela contratada e por todas as cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional UNIMED".

"Dessa forma, se a UNIMED se aproveita dessa grande estrutura unificada para captar clientes, não pode, no momento de prestar o serviço ou responder pela quebra do contrato, alegar não ter a unidade que aparenta ter, devendo, pois, responder pela confiança que despertou e transmitiu ao cliente no sentido de que ele será igualmente atendido em qualquer lugar do país", acrescentou.

No que diz respeito à cobertura securitária, consignou a relatora: "Em relação ao procedimento interno – Turbinectomia bilateral, não existe controvérsia a ser dirimida, pois houve a cobertura securitária postulada. Em contrapartida, o Plano de Saúde não autorizou o segundo procedimento – Rinoplastia Reparadora, sob o argumento de se eximir de custear procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. Em face dessa negativa, o médico do beneficiário, emitiu nova Guia de Prestação de Serviços, requerendo a liberação da RINOSEPTOPLASTIA FUNCIONAL, pois constatou que o paciente era portador também de desvio de septo, logo não se tratava de procedimento estético, contudo, a UNIMED manteve a negativa de cobertura após reanálise".

Além disso, a relatora apontou também a cláusula 57, inciso VIII, do contrato, que dispõe: "Estão excluídas de cobertura deste contrato: (...); VIII. Cirurgias plásticas, exceto as reparadoras, decorrentes de acidentes ocorridos na vigência deste contrato (vigência esta considerada para o usuário), e que estejam causando problemas funcionais;".

"Desse modo, mostra-se ilegítima a não autorização do procedimento rinoseptoplastia pela Apelada UNIMED, porque comprovado o seu caráter funcional [...]", concluiu a relatora.

O Hospital e Maternidade São Marcos também foi condenado porque, segundo a desembargadora relatora, "a responsabilidade pela indenização dos danos é solidária entre os integrantes da cadeira de fornecimento do serviço, consoante as regras do parágrafo único do art. 7º e § 1º do art. 25 do CDC [Código de Defesa do Consumidor]".

(Apelação Cível n.º 813716-4)

Fonte: TJ/PR (www.tjpr.jus.br) – 19.01.2012